Tipos de Seguro Tipos de Seguro * Residencial Empresarial Transportes Consorcio Previdência Planos de Saúde VIda

Nome

E-mail

Telefone

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Tipo de Seguros Tipo de Seguros * NOVO RENOVAÇÃO

Cia

Classe Bônus

Vigência

Dados do Proprietário(a): Seu nome

Telefone

E-mail

CPF

Dados do Veiculos: Marca do Carro

Modelo do Carro

Ano do Carro

Quantas Portas

Chassi

Renavan

Placa

Dispositivo Anti-Furto Dispositivo Anti-Furto * Sim Não

Kit Gás Kit Gás * Sim Não

Financiado Financiado * Sim Não

Tipo de Financiamento Tipo de Financiamento * Leasing CDC

Banco

Dados do Segurado(a): Nome

Data de nascimento

CPF

RG

Estado Civil

CEP

Coberturas: Danos a Terceiros-R$

Cobertura de Vidros Cobertura de Vidros * Sim (Básica-Para-Brisa e Vidro) Sim (Completa-Para-Brisa, Vidro, Farol e Lanterna) Não

Cobertura a Passageiros-R$

Carro Reserva Carro Reserva * Sim Não

Tipo de Residencia Tipo de Residencia * Casa/Sobrado com Portão Automático Casa/Sobrado sem Portão Automático Apartamento com Porteiro Apartamento sem Porteiro Casa em Condomínio Fechado

Garagem na Residencia Garagem na Residencia * Sim Não

CEP De Pernoite

Mora com pessoa de 18 a 25 anos? Mora com pessoa de 18 a 25 anos? * Sim Não

Sexo Sexo * Feminino Masculino

Utiliza o Veiculo Utiliza o Veiculo * Sim Não

Utilização do veiculo Utilização do veiculo * Lazer Trabalho Faculdade

Distancia do Trabalho/Faculdade

Garagem no Trabalho/Faculdade Garagem no Trabalho/Faculdade * Sim Não

Se Estuda Se Estuda * Sim Não

Utiliza para Visitar Clientes, Fornecedores e Etc Utiliza para Visitar Clientes, Fornecedores e Etc * Sim Não Até duas vezes por semana Mais que 2 vezes

Quantos KM roda por Mês:

Se for Renovação coloque sua seguradora:

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